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北京大学滨海医院(天津市第五中心医院)多学科联动成功抢救HELLP综合征重症患者
发布日期:2017-07-14 浏览次数: 字号:[ ]

  ——生命接力赛,医生的职责

  

  术中抢救:北京大学滨海医院外科主任、北京大学第一医院外科赵建勋教授(左)、北京大学滨海医院外科邵志江主任医师(中)、北京大学滨海医院B超中心陈敬一教授(右)

  

  术中用血

  

  重症监护室多学科讨论(北京大学滨海医院麻醉科单世民主任、血库中心李捷主任等)

  

  病人在重症监护病房救治

  

  北京大学滨海医院普外科邵志江主任医师、赵建勋主任、吴问汉教授查房

  

  北京大学滨海医院普外科苏峰主任(左二)、张立明副主任(右二)、蔡雪军副主任医师等查房

  看到监护仪上各项生命体征终于保持了相对平稳,医务处处长兼重症医学科主任杨万杰和普外科邵志江主任医师长舒了一口气,大家夜以继日的不懈努力终于把她从死亡边缘拉了回来。

  事情还要从一个月前说起……

  生命接力第一棒:收治孕妇急症血栓

  5月23日,神经科急诊收治一名31岁女性患者,主诉头晕、呕吐、视力下降伴意识模糊近一天。由于患者有孕在身,接诊医生高度警惕,立即请妇产科会诊,妇产科医生经详细检查后,结合患者在医院产检情况,建议放弃保胎,在征得患者及家属的同意后,当即行头部CT及磁共振检查。

  检查结果指向了“颅内静脉窦血栓”!

  颅内静脉窦血栓并不常见,其症状也不明显,一般情况下难以判断,如不能及时进行溶栓治疗,后果十分严重,更何况患者还是一名孕妇。

  生命接力第二棒:急救血压骤降

  鉴于上述危重病情,该患者立即被转入神经重症科,由赵玉军主任为患者进行了全面检查,经血管造影确诊为静脉窦血栓。神经介入科史万超主任访视病情后,立即为患者行介入取栓溶栓术。经积极治疗,患者术后状况良好,头痛症状缓解,视力明显好转,各项指征相对平稳。

  术后第二天早晨,患者反映有腹胀感觉,同时出现意识不清,监护提示血压下降,其他指标尚可。赵玉军主任首先考虑颅内出血?静脉窦再栓塞?经积极补液等治疗后患者血压回升,基本排除了颅内问题。经床旁超声检查,提示腹腔内少量积液。随后,患者突发血压下降,出现休克症状,经妇产科、外科联合会诊,立即复查血常规和超声,结果均提示异常,高度怀疑肝脏出血!

  由于在积极输血、抗休克治疗的同时,血压仍波动、下降,普外科医生判断腹腔内有活动出血。此时,病人短时间内血压降至50/30、心率升至200,情况紧急,生命危在旦夕,普外科邵志江主任医师请示北大医院赵建勋教授后,决定冒险一搏,做开腹探查。妇产科袁莉主任主动配合抢救。

  生命接力第三棒:手术抢救大出血

  接到急症手术通知后,手术室周洁护士长和值班护士立即开通绿色通道,在10分钟内备好手术间和手术器械。麻醉科徐凯副主任医师、单世民主任即刻到位,10分钟内做好麻醉和围手术期保障。

  在切开腹部的一瞬间,大量积血涌出,用去了三个吸引瓶,初步估算达到5000ml!这已经接近一名普通成人的全身血量。

  这时,医院副院长、北京大学第一医院普外科吴问汉教授,普外科主任、北京大学第一医院普外科赵建勋教授,妇产科学科顾问、北京大学第三医院妇产科梁华茂教授也闻讯赶到手术室,指导抢救。

  输血科开放全部库存血,并紧急向塘沽血站和天津市血站申请调拨血小板、冷沉淀等成分血,努力保证抢救用血;麻醉科开启自体血回收,将患者的出血经净化处理后回输体内,保证调拨血液到位前输血不间断;普外科医生沉着应对,迅速探查,发现患者肝脏包膜破裂脱落,肝脏已成为一个不断大量渗血的“血豆腐”。赵主任、邵主任等人立即给予缝合止血,修复了85%的肝包膜,其余渗血部位立即用纱布填塞,血压从最低时的30/20mmHg逐步回升,并稳定在90/60mmHg左右,肝脏出血得到有效。

  此刻,该患者可基本确诊为HELLP综合征合并肝破裂、肾脏损伤,属十分罕见的妊娠期病症。该病十分凶险,严重的可导致孕妇死亡。而此患者即极其危重。用北京大学第三医院梁华茂教授的话说,见过HELLP综合征不少,但病情如此复杂多变、出血量如此之多的,还是第一次见到。

  关腹前,大家倾向于摘除子宫,从而切断发病根源,但梁华茂教授考虑到患者比较年轻,子宫对其意义重要,极力主张保留,并确定死胎也将在术后自然娩出,子宫将逐步恢复。最后,大家尊重了梁教授的意见,而最终结果也与梁教授的判断惊人的一致。

  此次手术历时5小时,术中输血达到10200ml!

  生命接力赛第四棒:艰难度过一关又一关

  患者术后进入重症医学科。由于前期患者大量失血以及较长时间的严重休克,转入重症医学科时各项生命体征极不稳定,杨万杰主任和冯庆国副主任给予严密关切,积极抢救,以防止病情继续发生恶化。重症医学科学科顾问、北京大学人民医院重症医学科主任安友仲教授也密切关注、全面指导抢救。在医院多学科医护人员的努力下,患者首先闯过休克以及继续出血关,这是大出血患者最急需处理的危急情况;其次闯过多脏器衰竭关,保证中枢神经、呼吸、循环等7个系统或器官的运转正常;接着闯过感染关,监护期间先后5次请超声科陈敬一教授、陈霰主任在超声介入定位下穿刺,保障了腹腔内积液的顺利引流,使腹腔感染得以顺利控制;然后又闯过血栓与可能再出血关,既要保证患者凝血正常,又不能发生严重血栓;最后闯过营养关,经医院营养科会诊制定个体化的营养支持方案,保证了患者的顺利康复。经过大家的不懈努力,患者生命体征日渐平稳,各项指标逐渐恢复,在经历了近一个月的治疗后,患者转回了普通病房,作进一步康复。

  正如医疗副院长杜新平和医务处杨万杰处长所说,抢救过程可以形象地比喻为一场接力赛:前半程是百米冲刺,要求各学科反应迅速、衔接紧密,与死神比速度;后半程是马拉松,考验医生的能力、耐力和毅力。同时,救治过程也是一个不断抉择的过程,从一开始的判断出血部位到术中讨论是否要保留子宫,从术后给予抗凝还是止血治疗到肝肾功能不全情况下如何用药,医生仿佛在钢丝绳上行走一般,不断地去寻找这样一个平衡点,在复杂多变的情况下做出最准确的判断,保证患者生命体征平稳运行。

  赵建勋教授在回顾救治过程时讲到,这个病例的成功救治,体现出了我们北京大学滨海医院全体医务人员“病人至上”的理念形成:一是医生知识的储备和技术提升,二是各学科密切协作形成了高效的危重症抢救体系,这都得益于与北京大学医学部经过近10年的合作共建,使得北医的专家、技术、理念扎根滨海,在学科建设、服务能力、科学管理方面取得了显著成效,真正造福滨海百姓。

  此次抢救共有急诊科、神经重症科、神经介入科、普外科、妇产科、手术室、麻醉科、输血科、重症医学科、超声科、营养科、放射科、检验科等10余个学科参与其中,充分展示了北京大学滨海医院作为滨海新区唯一三级甲等综合医院的强大实力,真正发挥了区域医疗中心作用。

  

  附:HELLP综合征:(hemolysis,elevated liver enzymes and low platelets syndrome) 是妊娠期高血压疾病的严重并发症,本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点,多数发生在产前。可分为完全性和部分性。其临床表现多样,典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐,体重骤增,脉压增宽,但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。

  HELLP综合征的发病率占重度子痫前期患者的2.7%-18.9%,国外为4%~16%,在产前、产时、产后均可发生,易发生在产前。该症病情险急,严重危及母儿生命,母体病死率可达11%-24.2%。

  (北京大学滨海医院)

编辑:韩娜  




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